Приложение 2

 

Директору МКУК  «Верхнепогроменский СДК»

Лысенко Т.С.

от __________________________________________

(ФИО полностью)

_____________________________________________

Зарегистрированного(ой) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Между мной и Муниципальным бюджетным учреждением «Верхнепогроменский СДК» заключен договор на оказание услуг в виде занятий моего несовершеннолетнего ребенка (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________, дата рождения «___» _________ ____г., в творческом коллективе -_________________________________________ ________________________________________________________________________, действующем на платной основе, с условиями работы и оплаты которого ознакомлен(а) и согласен(на).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ  «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе паспортных и других, указанных в договоре на оказание платных услуг, и членов моей семьи.

При этом сообщаю следующие данные:

Место проживания ребенка_____________________________________________________________

Место учебы __________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери_________________________________________________________________________

Место работы, должность матери ________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________________________________________________

Ф.И.О. отца ___________________________________________________________________________

Место работы, должность отца __________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________________________________________________

Ф.И.О. и статус другого законного представителя ребенка____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья ребёнка, которые относятся к вопросу о возможности занятий в творческом коллективе (по требованию руководителя коллектива).

Копию свидетельства о рождении / паспорта ребенка на ______ листе(ах) прилагаю.

С Положением о защите персональных данных членов (участников) творческих коллективов Муниципального бюджетного учреждения «Верхнепогроменский СДК» ознакомлен(а).

_________________

(Подпись)

_________________

(Дата)

 

< Предыдущая		Следующая >